Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка

Дисплазия тазобедренных суставов - это часто встречающееся заболевание. Оно представляет собой неправильное взаиморасположение элементов тазобедренного сустава - порок, распространяющийся на все элементы: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой и заключается в недоразвитии этих тканей. В группу дисплазий тазобедренного сустава у детей раннего возраста входят такие заболевания как: врожденный предвывих, врожденный подвывих, врожденный вывих и рентгенологически незрелый тазобедренный сустав.

Как часто встречается Дисплазия тазобедренных суставов, какие причины возникновения и развития?

Частота встречаемости дисплазии тазобедренного сустава составляет 5 случаев на 1000 человек населения в развитых странах и от 15 до 40 случаев в развивающихся странах мира.
Причиной является задержка развития нормального тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни плода вследствие неблагоприятной наследственности, пожилого возраста родителей, инфекционных заболеваний матери, эндокринопатии, токсикоза беременных, ягодичного предлежания плода и др.

Почему важна ранняя диагностика?

У новорожденного формирование сустава не завершено (головка бедренной кости хрящевая, ядро окостенения появляется в первом полугодии (к 4-6 месяцам), увеличиваясь примерно в 10 раз к 5-6-летнему возрасту).

при своевременной диагностике и адекватном лечении до 3-месячного возраста практически полностью восстанавливаются анатомо-функциональные соотношения в тазобедренном суставе, т.е. ранняя диагностика имеет решающее значение для исхода заболевания.

если лечение не проводится - в геометрической прогрессии, с каждым месяцем, ухудшается прогноз заболевания.

Диагноз врожденного вывиха бедра следует ставить в условиях родильного дома (всех детей должен осматривать педиатр детской комнаты родильного дома, а при сомнениях - консультант-ортопед). Последующие осмотры ортопедом производятся в первые 3-4 недели жизни, а затем повторно, в возрасте 3 месяцев.

Как заподозрить?

Наиболее частыми клиническими признаками дисплазии тазобедренного сустава, которые можно выявить в первые месяцы жизни ребенка, являются симптомы:

ограничение пассивного отведения бедра на стороне поражения - при нормальных тазобедренных суставах отведение бедер будет почти полным (до уровня горизонтальной поверхности пеленального стола у лежащего на спине ребёнка); при наличии вывиха или недоразвития тазобедренного сустава всегда имеет место ограничение. Резкое ограничение отведения наблюдается при сформированном вывихе, незначительное - при других дисплазиях тазобедренного сустава. Это наиболее ранний и постоянный признак врожденной патологии. Ограничение отведения с течением времени нарастает.

соскальзывания, или симптом "щелчка" - при отведении ножек происходит вправление вывиха, которое сопровождается щелчком, ощущаемым рукой; при приведении ножек к средней линии происходит повторное вывихивание головки бедра, также сопровождающееся щелчком и вздрагиванием ножки. Этот симптом, как правило, исчезает к 5-7-му дню жизни ребенка, но у некоторых детей при наличии мышечной гипотонии может сохраниться в течение первых месяцев жизни.

асимметрия кожных складок на бедрах ребенка - на стороне дисплазии складок больше, они глубже, чем на здоровой стороне, и расположены проксимальнее (выше). Этот симптом не может приниматься к сведению без других данных (симптомов).

установка нижней конечности в положение наружной ротации (поворот стопы) - она хорошо видна, когда ребенок спит.

укорочение всей нижней конечности.

Все перечисленные симптомы могут наблюдаться вместе либо может иметь место лишь часть симптомов. При сомнении необходимо обратиться к ортопеду.

Как диагностировать?

Ранняя диагностика возможна при использовании:

метода ультразвукового исследования (ультрасонография, УСГ), которая позволяет оценить состояние всех компонентов тазобедренного сустава. Основными преимуществами данного метода является его безвредность для пациента и возможность осуществлять динамическое наблюдение за развитием сустава в процессе роста ребенка и его лечения.

Значительная роль в диагностике дисплазий тазобедренного сустава у новорожденных принадлежит рентгенологическому методу исследования. Производится он в 3 месячном возрасте. У детей старше 1 года в диагностике дисплазии рентгенологическому исследованию принадлежит значительная роль. Снимок не только подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степени вывиха и прогнозе лечения, так как дает представление о возможных изменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее крыше; при этом сам ребёнок болевых ощущений не испытывает - остается веселым и проводит на ногах целый день. В некоторых странах всем детям до 3-месячного возраста делают рентгеновский снимок тазобедренных суставов, чтобы не пропустить трудно диагностирующийся случай дисплазии.

Какое лечение и меры профилактики?

В комплекс лечебных мероприятий входят: лечение положением (с использованием шин и широкого пеленания), лечебный массаж (10-15 сеансов на курс, 1 раз в день в оптимальное для ребёнка время; 2-3 курса с перерывом 1-1,5 месяца) и гимнастика (2-3 раза в день, каждое упражнение по 10-15 раз). Выбор конкретного метода - зависит от степени выраженности патологии, своевременности диагностики и возраста ребёнка.
Лечение дисплазий тазобедренных суставов желательно начать в родильном доме. Применяется свободное пеленание, положение ребёнка на спине с разведенными ножками (между ними прокладывают пеленку, а под ней - между согнутыми и отведенными коленными суставами кладут небольшую подушечку из детской клеенки). В последующем применяются специальные шины в определённых положениях нижних конечностей или, у детей до 3 месяцев, различные мягкие приспособления, создающие необходимую правильную укладку больного: лифчик Байера, широко вошедшие в практику стремена Павлика, подушка Фрейка и др.
Для лечения врожденного предвывиха в положении Лоренц III (полностью выпрямленные, но несколько отведенные ноги) применяются специальные отводящие шины Виленского. При лечении истинных вывихов или выраженных дисплазий применяются различного рода шины в положении Лоренц I (положение сгибания ног под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и полное отведение бедер до плоскости кровати) например в шине ЦИТО. Ребенок находится в шине на протяжении всего времени суток в течение 4 месяцев. Рентгенография проводится через 4 месяца и, если отмечается формирование более глубокой вертлужной впадины, шину снимают. В редких случаях лечение на шине продолжается до 6 месяцев. Срок лечения наиболее легких дисплазий на распорке Виленского - 3 месяца. Кроме того, могут быть применены и другие аналогичные приспособления: шина шведского ортопеда Розена, пластмассовая шина Волкова, абдукционая шина Шнейдерова. При лечении детей второго полугодия жизни, когда еще возможно сопоставление головки и впадины без особого насилия, используются шины полужесткого характера (шина Волкова, шина-кроватка Полонского). Если отведение бедер уже затруднено, применяется этапное разведение ног (например шина Гневковского). При лечении детей в возрасте 6-12 месяцев на отводящих шинах в положении, близком к Лоренц I, пребывание на них должно быть увеличено до 5-6 месяцев. Рентгенографически контролируется стояние головки сразу после наложения шины, в средине срока лечения и перед снятием шины.
При раннем начале лечения врожденного вывиха бедра ребёнок становится на ноги в возрасте 8-11 месяцев. Ходить начинает или в шине, или после ее снятия, обычно в возрасте 12-15 месяцев. Однако консервативные методы лечения дисплазии не всегда эффективны, например, в случае интерпозиции капсулы сустава.
Оперативные вмешательства при большинстве вывихов производят у детей старше 2 лет. Оперативное лечение показано также при невправимых вывихах уже в возрасте 1-2 лет, а также при осложнениях, которые отмечают после ранее вправленных с помощью консервативных методов вывихов.
В старшем возрасте рекомендуются езда на велосипеде с широко поставленными педалями, физические упражнения в теплой воде, плавание, систематическое выполнение упражнений. Лечебная гимнастика - упражнения на сгибание, разгибание, отведение, внутреннюю ротацию в положении лежа, упражнения для укрепления отводящих мышц бедра. Не следует форсировать нагрузки.